La nariz en silla de montar es una pérdida estructural que se manifiesta como un hundimiento del dorso nasal y que casi siempre se acompaña de problemas respiratorios. El mecanismo de fondo es la pérdida del soporte del tabique (septo), que sostiene la nariz. Antes de planificar cualquier corrección es imprescindible investigar la causa, porque algunas causas requieren tratamiento médico antes de la cirugía. En los casos leves y moderados, los resultados son claramente mejores que en los avanzados.
La nariz en silla de montar se reconoce por su aspecto en el espejo: el dorso está hundido, el perfil es cóncavo y la punta parece girada hacia arriba.
Sin embargo, este cuadro tiene dos características, y ambas se pasan por alto con frecuencia.
La primera: casi nunca se trata solo del aspecto. La estructura que se hunde es también la que mantiene abierta la vía respiratoria.
La segunda: no es una enfermedad, sino una consecuencia. Y corregirla sin investigar la causa no es lo adecuado.
En este artículo explico por qué se produce, qué causas requieren primero una valoración médica y cómo se planifica la reconstrucción.
El mecanismo: la pérdida de la columna de soporte
La altura del dorso nasal se sostiene gracias a una estructura situada bajo la parte visible.
La porción anterior y superior del tabique forma un soporte que en la literatura se denomina L-strut. Esta estructura es la columna que sostiene el dorso y la punta de la nariz.
La definición de la literatura es clara: la nariz en silla de montar es la pérdida de altura del dorso como consecuencia de la insuficiencia de la columna de soporte septal o de la bóveda media.
Es decir, el problema no está en la piel, la grasa ni el músculo, sino en el armazón.
Por eso la solución tampoco es un relleno ni una intervención superficial, sino reconstruir la estructura.
¿Por qué se ve afectada también la respiración?
Porque la misma estructura cumple dos funciones a la vez.
El tabique y la bóveda media forman las paredes de la válvula nasal interna, la zona más estrecha de la vía respiratoria. Cuando este soporte se hunde, la válvula también se estrecha.
De hecho, cuando la literatura describe la nariz en silla de montar, menciona junto a ella distintos grados de obstrucción nasal y de obstrucción de la vía aérea.
El abordaje de los problemas de la válvula nasal lo trato por separado en la página de cirugía de la válvula nasal.
Causas
Las principales causas recogidas en la literatura son las siguientes.
1. Cirugía nasal previa
Es una de las causas más frecuentes. En una operación anterior —sobre todo en la cirugía del tabique—, extirpar demasiado cartílago de la columna de soporte puede provocar un hundimiento con el tiempo.
Así lo expresa la literatura: durante la rinoplastia, la resección excesiva de cartílago septal, en especial del que sostiene el tercio medio de la nariz, puede provocar con el tiempo el hundimiento del dorso.
Un detalle importante: el hundimiento puede no aparecer de inmediato. Se desarrolla a lo largo de meses, a veces de años.
2. Traumatismo
Las fracturas nasales graves con daño del tabique figuran en la literatura como una de las causas más frecuentes de nariz en silla de montar.
3. Hematoma septal no tratado
Merece una mención especial porque es una causa prevenible.
Tras un traumatismo puede acumularse sangre dentro del tabique. Si esta acumulación no se drena, se altera la nutrición del cartílago, puede formarse un absceso y el cartílago se destruye.
La literatura lo describe con claridad: un hematoma septal no tratado evoluciona a absceso y destruye el cartílago.
Consecuencia práctica: tras un traumatismo nasal es necesaria una exploración aunque no haya una deformidad visible desde fuera. En los niños esto es especialmente importante.
4. Enfermedades autoinmunes e inflamatorias
Este apartado es la parte más crítica del artículo y lo trato en una sección propia.
5. Consumo de cocaína
Según la literatura, el consumo intranasal crónico de cocaína destruye el cartílago septal mediante vasoconstricción y daño tisular y puede causar una nariz en silla de montar por destrucción progresiva de los tejidos.
6. Infección y perforación septal de larga evolución
Las infecciones de curso destructivo y una perforación del tabique de larga evolución pueden terminar en el hundimiento del dorso.
7. Diferencias estructurales congénitas
Primero hay que investigar la causa
Esta sección es la parte más importante del artículo.
La nariz en silla de montar no es un diagnóstico, sino un hallazgo. Y en algunas causas, la cirugía no es el primer paso.
Granulomatosis con poliangitis (GPA)
La GPA —antes llamada granulomatosis de Wegener— es una vasculitis autoinmune que afecta a los vasos sanguíneos pequeños. Puede comprometer varios sistemas orgánicos, entre ellos los riñones y las vías respiratorias.
Y en algunos pacientes, la afectación nasal puede ser el primer signo.
El mecanismo descrito en la literatura es el siguiente: la deformidad nasal por GPA se debe a la pérdida progresiva del soporte estructural de la nariz. La inflamación granulomatosa crónica destruye el cartílago y el hueso.
Un caso publicado
Una mujer de 68 años con antecedentes de sinusitis crónica desarrolla una nariz en silla de montar. Niega consumo de drogas.
La biopsia del cartílago septal muestra inflamación crónica necrotizante, vasculitis focal y cicatrización fibrótica, hallazgos compatibles con GPA.
La conclusión de los autores es clara: en pacientes con hallazgos nasosinusales, sobre todo si hay antecedentes de sinusitis crónica, es fundamental tener en cuenta la GPA.
Y una trampa a tener en cuenta
Un detalle importante señalado en la misma fuente: en la GPA limitada a la región otorrinolaringológica, los niveles de c-ANCA pueden estar menos elevados.
Es decir, un análisis de sangre normal no descarta la enfermedad. Si es necesario, se plantea una toma de muestra de tejido.
Orden del tratamiento: primero la enfermedad, después la estructura
El principio que establece la literatura es claro:
En pacientes con granulomatosis con poliangitis activa o policondritis recidivante, la enfermedad debe controlarse con tratamiento médico inmunosupresor antes de plantear la reconstrucción.
La razón es comprensible: una reconstrucción realizada con la enfermedad activa puede no ser duradera, porque el mismo proceso destructivo continúa.
Además, la literatura subraya expresamente que el momento de la cirugía es sumamente importante.
Consecuencia práctica
Si se observa un hundimiento del dorso nasal sin antecedentes claros de traumatismo o cirugía, la valoración no debe ser únicamente estética.
Entre los aspectos que conviene investigar figuran los antecedentes de sinusitis crónica, sangrado nasal, costras, pérdida del olfato y síntomas generales.
Gradación: la clasificación de Daniel
La nariz en silla de montar se clasifica según su gravedad, y esta clasificación determina directamente el plan de tratamiento.
| Tipo | Definición | Abordaje |
|---|---|---|
| Tipo 0 | Pseudosilla: no hay pérdida real de soporte | Se valora de otro modo |
| Tipo I | Leve | Camuflaje cosmético |
| Tipo II | Moderado | Reparación de la bóveda cartilaginosa |
| Tipo III | Avanzado | Reconstrucción compuesta |
| Tipo IV | Grave | Reconstrucción estructural |
| Tipo V | Muy grave | Reconstrucción nasal |
Tipo 0: no todo aspecto hundido es una silla de montar
Esta categoría es interesante y práctica.
La pseudosilla es un dorso que parece hundido sin que exista una pérdida real de soporte. Por ejemplo, una giba marcada en la parte superior del dorso puede hacer que la zona inmediatamente inferior se perciba hundida.
En este caso no se trata de reconstruir un soporte que no falta, sino de corregir las proporciones.
Por eso la valoración se hace observando la nariz en su conjunto, no un único punto.
Actuar pronto cambia el resultado
Este hallazgo es la información más alentadora para el paciente.
Según la literatura: en las deformidades en silla de montar leves y moderadas (tipos I y II), sin acortamiento de la nariz o con un acortamiento mínimo, pueden lograrse mejores resultados estéticos y funcionales que en los casos avanzados.
Es decir, a medida que el hundimiento progresa y se suma el acortamiento de la nariz, el resultado alcanzable se reduce.
Este es el beneficio concreto de una valoración temprana.
Reconstrucción: una cirugía del cartílago
La literatura lo resume así: la reconstrucción de la nariz en silla de montar es, en esencia, una cirugía del cartílago.
Fuentes de cartílago
Cartílago septal. Si queda suficiente, constituye una base ideal. Sin embargo, en una parte importante de los casos el tabique ya está agotado o dañado; a menudo, esa es precisamente la causa de la deformidad.
Cartílago auricular. Aporta un volumen limitado y, por su curvatura natural, no es adecuado para injertos grandes que requieren un soporte recto y firme.
Cartílago costal. La literatura lo describe como el material principal para la reconstrucción amplia de la silla de montar cuando el tabique y la oreja no son suficientes: abundante, resistente y moldeable.
En una serie de cuarenta y dos pacientes se describe el uso de cartílago costal como material principal de injerto, obtenido mediante una incisión submamaria con una técnica que preserva la franja inferior.
Técnicas
En los casos leves y moderados (tipos I-II): la literatura indica que pueden abordarse con injertos expansores (spreader) extendidos fijados a un puntal columelar, con un injerto de extensión septal o con un injerto de sustitución septal.
En los casos avanzados (tipos III-IV): se requiere una reconstrucción estructural.
Una técnica destacada en este grupo es el injerto de puntal en L de cartílago costal. Se realiza en un solo tiempo mediante un abordaje de rinoplastia abierta e implica colocar un soporte independiente en forma de L de cartílago costal.
En una serie de siete pacientes se describió esta técnica como eficaz en deformidades de tipo III y IV.
La ventaja de visión que ofrece la técnica abierta la expliqué en el artículo sobre rinoplastia abierta.
¿Por qué la técnica abierta?
En la reconstrucción de la nariz en silla de montar se prefiere el abordaje abierto, y el motivo es estructural.
Colocar con precisión injertos estructurales grandes y fijarlos de forma segura requiere visión directa. Además, reconstruir el armazón no es algo que pueda hacerse a través de una ventana limitada.
¿Existe una opción no quirúrgica?
En casos limitados, sí.
La literatura recoge un caso clínico en el que se utilizó relleno de ácido hialurónico en una deformidad residual en silla de montar debida a GPA, valorado como eficaz y seguro.
Pero conviene leer el contexto con atención:
- Se trataba de una deformidad residual
- La enfermedad nasal de la paciente no estaba controlada, por lo que la cirugía no era adecuada
- El relleno no reconstruye el soporte estructural; camufla el hundimiento superficial
Conclusión: el relleno no es una alternativa a la reconstrucción estructural. Cuando la cirugía no es adecuada o se pospone, puede valorarse en casos leves como una opción para mejorar el aspecto.
Y un límite importante: el relleno no corrige los problemas respiratorios. Si existe un estrechamiento de la vía aérea, se necesita una solución estructural.
¿En qué consiste la valoración?
- Historia clínica detallada. Traumatismos, cirugías previas, sangrado nasal, costras, pérdida del olfato, sinusitis crónica, síntomas generales.
- Exploración del interior de la nariz. Integridad del tabique, presencia de perforación, estado de la mucosa.
- Valoración dinámica de la válvula. Debe hacerse durante la respiración.
- Exploración externa y gradación.
- Análisis y pruebas de imagen, si es necesario. Pruebas específicas ante la sospecha de una enfermedad autoinmune.
- Biopsia, si es necesario. Sobre todo cuando los análisis de sangre no aportan suficiente información.
- Valoración de las fuentes de cartílago. ¿Cuánto tabique queda? ¿Será necesario cartílago costal?
Los puntos quinto y sexto no deben omitirse cuando la causa no está clara.
Qué conviene hablar antes de decidir
- ¿Se ha identificado la causa del hundimiento?
- ¿Se ha descartado una causa autoinmune?
- ¿Qué grado tiene la deformidad?
- ¿De dónde se obtendrá el cartílago? ¿Queda tabique o será necesaria la costilla?
- ¿Se tratará el problema respiratorio en la misma operación?
- ¿Se planifica en un solo tiempo o por etapas?
- ¿Qué resultado es alcanzable?
Las dos primeras preguntas son las más importantes. Una reconstrucción planificada sin investigar la causa puede no ser duradera si el proceso de fondo continúa.
La cuarta pregunta determina el alcance. Si se necesita cartílago costal, eso implica una zona donante adicional, una operación más larga y una recuperación más prolongada.
Expectativas realistas
Bien planificada, la reconstrucción de la nariz en silla de montar puede mejorar de forma notable tanto el aspecto como la respiración.
La literatura describe una corrección duradera sin nuevo hundimiento cuando se emplean injertos estructurales suficientes y una fijación segura.
Sin embargo, hay dos límites que conviene conocer desde el principio:
1. El grado determina el resultado. En los casos leves y moderados, el resultado alcanzable es mejor que en los avanzados.
2. Si hay una enfermedad de base, se trata primero. Una reconstrucción realizada con una enfermedad inflamatoria activa conlleva un riesgo, porque el proceso continúa.
Las dificultades generales de los casos de revisión las traté en el artículo sobre rinoplastia de revisión.
En resumen
La nariz en silla de montar es la pérdida de altura del dorso como consecuencia de la insuficiencia de la columna de soporte septal o de la bóveda media. Casi siempre se acompaña de problemas respiratorios, porque la estructura que se hunde es también la que mantiene abierta la vía respiratoria.
Entre sus causas figuran la resección excesiva de cartílago en una cirugía nasal previa, los traumatismos, el hematoma septal no tratado, las enfermedades autoinmunes, el consumo de cocaína y las infecciones.
Y el punto más importante es este: la nariz en silla de montar no es un diagnóstico, sino un hallazgo. En algunas causas, como la granulomatosis con poliangitis, la enfermedad debe controlarse con tratamiento médico antes de la reconstrucción. También hay que saber que los análisis de sangre pueden ser normales cuando la afectación se limita a la región otorrinolaringológica.
Para la gradación se utiliza la clasificación de Daniel, y la categoría de tipo 0 recuerda que no todo aspecto hundido refleja una pérdida real de soporte.
La reconstrucción es, en esencia, una cirugía del cartílago. Como en la mayoría de los casos el tabique está agotado, el cartílago costal se describe como el material principal para la reconstrucción amplia.
Por último, la valoración temprana tiene un beneficio concreto: en los casos leves y moderados sin acortamiento de la nariz, el resultado estético y funcional alcanzable es mejor que en los avanzados.
Si se observa un hundimiento del dorso nasal, es conveniente una valoración por un médico especialista en otorrinolaringología, tanto para investigar la causa como para determinar el abordaje adecuado. Para información general sobre los procedimientos, puede consultar la página de rinoplastia y, para los problemas del tabique, la página de septoplastia.
Puede enviar sus dudas por WhatsApp; incorporo al artículo los temas que se consultan con frecuencia.
Este contenido tiene únicamente fines informativos y no sustituye la exploración, el diagnóstico ni el tratamiento médico. Los resultados varían de una persona a otra. Para su situación personal, consulte a un médico de la especialidad correspondiente.
Preguntas frecuentes
¿Por qué se produce la nariz en silla de montar?
Es la pérdida de altura del dorso como consecuencia de la insuficiencia de la columna de soporte septal o de la bóveda media. Entre las causas principales figuran la resección excesiva de cartílago en una cirugía previa, los traumatismos, el hematoma septal no tratado, las enfermedades autoinmunes, el consumo de cocaína y las infecciones destructivas.
¿Afecta solo al aspecto?
No. La estructura que se hunde es también la que mantiene abierta la vía respiratoria. Cuando la literatura describe la nariz en silla de montar, menciona junto a ella distintos grados de obstrucción nasal y de la vía aérea.
¿Por qué se investiga primero la causa?
Porque la nariz en silla de montar es un hallazgo, no un diagnóstico. En causas autoinmunes como la granulomatosis con poliangitis, la enfermedad debe controlarse con tratamiento inmunosupresor antes de plantear la reconstrucción. Una reparación realizada con la enfermedad activa puede no ser duradera.
Si mi análisis de sangre es normal, ¿queda descartada una causa autoinmune?
No siempre. La literatura señala que, en la granulomatosis con poliangitis limitada a la región otorrinolaringológica, los niveles de c-ANCA pueden estar menos elevados. Si es necesario, se plantea una toma de muestra de tejido.
¿Cuándo debo acudir a una exploración tras un traumatismo?
Es conveniente una valoración aunque no haya una deformidad visible. Un hematoma septal no tratado puede evolucionar a absceso y destruir el cartílago, y esta es una causa prevenible de nariz en silla de montar.
¿Qué cartílago se utiliza para la corrección?
Si queda suficiente tabique, es la fuente ideal. Sin embargo, en la mayoría de los casos el tabique está agotado. En esa situación, el cartílago costal se describe como el material principal para la reconstrucción amplia; se prefiere por ser abundante, resistente y moldeable.
¿Puede corregirse con relleno?
En casos limitados puede mejorar el aspecto, y en un caso clínico publicado se consideró eficaz y seguro. Sin embargo, el relleno no reconstruye el soporte estructural ni corrige los problemas respiratorios; no es una alternativa a la reconstrucción estructural.
¿Marca la diferencia consultar pronto?
Sí. La literatura indica que en las deformidades leves y moderadas sin acortamiento de la nariz pueden lograrse mejores resultados estéticos y funcionales que en los casos avanzados.
Referencias
- Rhee JS et al. Clinical consensus statement: Diagnosis and management of nasal valve compromise. Otolaryngol Head Neck Surg, 2010. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Ishii LE et al. Clinical Practice Guideline: Improving Nasal Form and Function after Rhinoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg, 2017. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Wee JH et al. Complications associated with autologous rib cartilage use in rhinoplasty: a meta-analysis. JAMA Facial Plast Surg, 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Este contenido es solo informativo y no sustituye el consejo médico. Todo procedimiento médico requiere una valoración individual y puede conllevar riesgos. Los resultados varían de una persona a otra.
