Comment corriger un nez en selle ?

Le nez en selle est une perte structurelle qui se traduit par un affaissement de l’arête nasale et s’accompagne presque toujours de troubles respiratoires. Le mécanisme sous-jacent est la perte du soutien de la cloison (septum), qui porte le nez. Avant de planifier toute correction, la cause doit être recherchée – car certaines causes nécessitent un traitement médical avant la chirurgie. Dans les cas légers et modérés, les résultats sont nettement meilleurs que dans les cas avancés.

Le nez en selle se reconnaît à son aspect dans le miroir : l’arête est affaissée, le profil est concave et la pointe semble tournée vers le haut.

Ce tableau présente pourtant deux particularités, souvent négligées.

Premièrement : il ne s’agit presque jamais uniquement d’apparence. La structure qui s’affaisse est aussi celle qui maintient les voies aériennes ouvertes.

Deuxièmement : ce n’est pas une maladie, mais une conséquence. Et le corriger sans en rechercher la cause n’est pas la bonne démarche.

Dans cet article, j’explique pourquoi il apparaît, quelles causes nécessitent d’abord une évaluation médicale et comment la reconstruction est planifiée.

Le mécanisme : la perte de la colonne de soutien

La hauteur de l’arête nasale est portée par une structure située sous la partie visible.

La portion antérieure et supérieure du septum forme un soutien appelé dans la littérature L-strut. Cette structure est la colonne qui porte l’arête et la pointe du nez.

La définition de la littérature est claire : le nez en selle est la perte de hauteur de l’arête résultant d’une insuffisance de la colonne de soutien septale ou de la voûte moyenne.

Autrement dit, le problème ne se situe ni dans la peau, ni dans la graisse, ni dans le muscle – mais dans la charpente.

C’est pourquoi la solution n’est pas non plus un produit de comblement ou un geste superficiel, mais la reconstruction de la structure.

Pourquoi la respiration est-elle aussi touchée ?

Parce que la même structure remplit deux fonctions à la fois.

Le septum et la voûte moyenne forment les parois de la valve nasale interne, la zone la plus étroite des voies aériennes. Lorsque ce soutien s’effondre, la valve se rétrécit elle aussi.

D’ailleurs, lorsque la littérature décrit le nez en selle, elle mentionne conjointement une obstruction nasale de degré variable et une obstruction des voies aériennes.

J’aborde séparément la prise en charge des problèmes de valve nasale sur la page consacrée à la chirurgie de la valve nasale.

Les causes

Les principales causes citées dans la littérature sont les suivantes.

1. Une chirurgie nasale antérieure

C’est l’une des causes les plus fréquentes. Lors d’une opération antérieure – en particulier une chirurgie du septum –, le retrait excessif du cartilage formant la colonne de soutien peut entraîner un affaissement avec le temps.

Selon la littérature : au cours d’une rhinoplastie, la résection excessive de cartilage septal, notamment de celui qui soutient le tiers moyen du nez, peut conduire avec le temps à un affaissement de l’arête.

Un détail important : l’affaissement peut ne pas apparaître immédiatement. Il se développe sur des mois, parfois des années.

2. Un traumatisme

Les fractures nasales graves avec atteinte du septum sont citées dans la littérature comme l’une des causes les plus fréquentes du nez en selle.

3. Un hématome de la cloison non traité

Cette cause mérite d’être soulignée, car elle est évitable.

Après un traumatisme, du sang peut s’accumuler à l’intérieur du septum. Si cette collection n’est pas drainée, la nutrition du cartilage est compromise, un abcès peut se former et le cartilage se détruit.

La littérature le décrit clairement : un hématome septal non traité évolue vers un abcès et détruit le cartilage.

Conséquence pratique : après un traumatisme du nez, un examen est nécessaire même en l’absence de déformation visible de l’extérieur. C’est particulièrement important chez l’enfant.

4. Les maladies auto-immunes et inflammatoires

Ce point constitue la partie la plus importante de l’article, et je le traite dans une section à part.

5. La consommation de cocaïne

Comme l’indique la littérature, la consommation intranasale chronique de cocaïne détruit le cartilage septal par vasoconstriction et lésion tissulaire et peut conduire à un nez en selle par destruction tissulaire progressive.

6. Une infection et une perforation septale ancienne

Les infections destructrices et une perforation de la cloison présente depuis longtemps peuvent aboutir à un affaissement de l’arête.

7. Des particularités structurelles congénitales

Rechercher d’abord la cause

Cette section est la partie la plus importante de l’article.

Le nez en selle n’est pas un diagnostic, mais un signe. Et pour certaines causes, la chirurgie n’est pas la première étape.

La granulomatose avec polyangéite (GPA)

La GPA – autrefois appelée granulomatose de Wegener – est une vascularite auto-immune touchant les petits vaisseaux. Elle peut atteindre plusieurs systèmes d’organes, dont les reins et les voies respiratoires.

Et chez certains patients, l’atteinte nasale peut être le premier signe.

Le mécanisme décrit dans la littérature est le suivant : la déformation nasale liée à la GPA résulte de la perte progressive du soutien structurel du nez. L’inflammation granulomateuse chronique entraîne la destruction du cartilage et de l’os.

Un cas publié

Une femme de 68 ans ayant des antécédents de sinusite chronique développe un nez en selle. Elle nie toute consommation de drogue.

La biopsie du cartilage septal montre une inflammation chronique nécrosante, une vascularite focale et une cicatrisation fibreuse – des éléments compatibles avec une GPA.

La conclusion des auteurs est claire : chez les patients présentant des signes naso-sinusiens, en particulier en cas d’antécédents de sinusite chronique, il est essentiel d’évoquer une GPA.

Et un piège à connaître

Un détail important signalé dans la même source : dans une GPA limitée à la sphère ORL, les taux de c-ANCA peuvent être moins élevés.

Une prise de sang normale n’exclut donc pas la maladie. Si nécessaire, un prélèvement de tissu est envisagé.

L’ordre du traitement : d’abord la maladie, ensuite la structure

Le principe énoncé dans la littérature est clair :

Chez les patients atteints de granulomatose avec polyangéite active ou de polychondrite atrophiante, la maladie doit être contrôlée par un traitement médical immunosuppresseur avant d’envisager une reconstruction.

La raison est compréhensible : une reconstruction réalisée alors que la maladie est active risque de ne pas être durable, car le même processus destructeur se poursuit.

La littérature souligne en outre que le moment de la chirurgie est extrêmement important.

Conséquence pratique

Si un affaissement de l’arête nasale est constaté sans antécédent net de traumatisme ou de chirurgie, l’évaluation ne doit pas être uniquement esthétique.

Parmi les éléments à rechercher figurent des antécédents de sinusite chronique, des saignements de nez, des croûtes, une perte de l’odorat et des signes généraux.

La gradation : la classification de Daniel

Le nez en selle est classé selon sa sévérité, et cette classification détermine directement le plan de traitement.

Type	Définition	Prise en charge
Type 0	Pseudo-selle – pas de réelle perte de soutien	Évaluée différemment
Type I	Léger	Camouflage esthétique
Type II	Modéré	Réparation de la voûte cartilagineuse
Type III	Avancé	Reconstruction composite
Type IV	Sévère	Reconstruction structurelle
Type V	Très sévère	Reconstruction nasale

Type 0 : tout aspect creusé n’est pas une selle

Cette catégorie est intéressante et pratique.

La pseudo-selle correspond à une arête qui paraît creusée sans réelle perte de soutien. Par exemple, une bosse marquée dans la partie haute de l’arête peut donner l’impression que la zone située juste en dessous est enfoncée.

Dans ce cas, il ne s’agit pas de reconstruire un soutien qui ne manque pas, mais de corriger les proportions.

C’est pourquoi l’évaluation porte sur le nez dans son ensemble, et non sur un seul point.

Agir tôt change le résultat

Ce constat est l’information la plus encourageante pour le patient.

Comme l’indique la littérature : dans les déformations en selle légères et modérées (types I et II), sans raccourcissement du nez ou avec un raccourcissement minime, de meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels peuvent être obtenus que dans les cas avancés.

Autrement dit, à mesure que l’affaissement progresse et que s’y ajoute un raccourcissement du nez, le résultat atteignable se réduit.

C’est le bénéfice concret d’une évaluation précoce.

La reconstruction : une chirurgie du cartilage

La littérature le résume ainsi : la reconstruction du nez en selle est avant tout une chirurgie du cartilage.

Les sources de cartilage

Le cartilage septal. S’il en reste suffisamment, il constitue une base idéale. Mais dans une grande partie des nez en selle, le septum est déjà épuisé ou endommagé – c’est souvent la cause même de la déformation.

Le cartilage de l’oreille. Il offre un volume limité et, en raison de sa courbure naturelle, ne convient pas aux greffons de grande taille qui exigent un soutien droit et ferme.

Le cartilage costal. La littérature le décrit comme le matériau principal des reconstructions étendues du nez en selle lorsque le septum et l’oreille ne suffisent pas – abondant, solide et facile à modeler.

Une série de quarante-deux patients rapporte l’utilisation du cartilage costal comme matériau de greffe principal, prélevé par une incision sous-mammaire avec une technique préservant la bande inférieure.

Les techniques

Dans les cas légers et modérés (types I-II) : selon la littérature, ils peuvent être pris en charge par des greffons d’écartement (spreader grafts) allongés fixés à un étai columellaire, par un greffon d’extension septale ou par un greffon de remplacement septal.

Dans les cas avancés (types III-IV) : une reconstruction structurelle est nécessaire.

Une technique mise en avant dans ce groupe est le greffon d’étai en L en cartilage costal. Elle est réalisée en un seul temps par une voie de rhinoplastie ouverte et consiste à mettre en place un soutien indépendant en forme de L en cartilage costal.

Dans une série de sept patients, cette technique a été rapportée comme efficace dans les déformations de types III et IV.

J’ai présenté l’avantage de visibilité de la technique ouverte dans l’article sur la rhinoplastie ouverte.

Pourquoi la technique ouverte ?

Dans la reconstruction du nez en selle, la voie ouverte est privilégiée – et la raison est structurelle.

Positionner avec précision de grands greffons structurels et les fixer solidement exige une vision directe. De plus, reconstruire la charpente n’est pas un travail réalisable par une fenêtre limitée.

Existe-t-il une option non chirurgicale ?

Dans des cas limités, oui.

La littérature rapporte un cas d’utilisation d’un produit de comblement à l’acide hyaluronique pour une déformation en selle résiduelle liée à une GPA, jugée efficace et sûre.

Mais le contexte doit être lu attentivement :

• Il s’agissait d’une déformation résiduelle
• La maladie nasale de la patiente n’était pas contrôlée – la chirurgie n’était donc pas indiquée
• Le produit de comblement ne reconstruit pas le soutien structurel ; il camoufle le creux en surface

Conclusion : le comblement n’est pas une alternative à la reconstruction structurelle. Lorsque la chirurgie n’est pas adaptée ou est reportée, il peut être envisagé dans les cas légers comme une option pour améliorer l’aspect.

Et une limite importante : le comblement ne corrige pas les troubles respiratoires. En cas de rétrécissement des voies aériennes, une solution structurelle est nécessaire.

Que comprend l’évaluation ?

1. Un interrogatoire détaillé. Traumatismes, chirurgies antérieures, saignements de nez, croûtes, perte de l’odorat, sinusite chronique, signes généraux.
2. L’examen de l’intérieur du nez. Intégrité du septum, présence d’une perforation, état de la muqueuse.
3. L’évaluation dynamique de la valve. Elle doit être réalisée pendant la respiration.
4. L’examen externe et la gradation.
5. Si nécessaire, biologie et imagerie. Examens adaptés en cas de suspicion de maladie auto-immune.
6. Si nécessaire, une biopsie. Surtout lorsque les analyses de sang n’apportent pas suffisamment d’informations.
7. L’évaluation des sources de cartilage. Combien de septum reste-t-il, faudra-t-il du cartilage costal ?

Les points cinq et six ne doivent pas être omis lorsque la cause n’est pas claire.

Ce qu’il faut aborder avant de décider

1. La cause de l’affaissement a-t-elle été identifiée ?
2. Une cause auto-immune a-t-elle été écartée ?
3. Quel est le degré de la déformation ?
4. D’où proviendra le cartilage – reste-t-il du septum, faudra-t-il une côte ?
5. Le problème respiratoire sera-t-il traité au cours de la même opération ?
6. L’intervention est-elle prévue en un temps ou en plusieurs étapes ?
7. Quel résultat est atteignable ?

Les deux premières questions sont les plus importantes. Une reconstruction planifiée sans recherche de la cause risque de ne pas être durable si le processus sous-jacent se poursuit.

La quatrième question détermine l’ampleur de l’intervention. Si du cartilage costal est nécessaire, cela implique un site donneur supplémentaire, une opération plus longue et une récupération plus longue.

Des attentes réalistes

Bien planifiée, la reconstruction du nez en selle peut améliorer nettement à la fois l’aspect et la respiration.

La littérature rapporte une correction durable, sans nouvel affaissement, lorsque des greffons structurels suffisants et une fixation solide sont utilisés.

Deux limites doivent toutefois être connues dès le départ :

1. Le degré détermine le résultat. Dans les cas légers et modérés, le résultat atteignable est meilleur que dans les cas avancés.

2. En présence d’une maladie sous-jacente, celle-ci est traitée en premier. Une reconstruction réalisée au cours d’une maladie inflammatoire active comporte un risque, car le processus se poursuit.

J’ai abordé les difficultés générales des cas de révision dans l’article sur la rhinoplastie de révision.

En résumé

Le nez en selle est la perte de hauteur de l’arête résultant d’une insuffisance de la colonne de soutien septale ou de la voûte moyenne. Il s’accompagne presque toujours de troubles respiratoires, car la structure qui s’affaisse est aussi celle qui maintient les voies aériennes ouvertes.

Parmi ses causes figurent le retrait excessif de cartilage lors d’une chirurgie nasale antérieure, les traumatismes, l’hématome de la cloison non traité, les maladies auto-immunes, la consommation de cocaïne et les infections.

Et le point le plus important est le suivant : le nez en selle n’est pas un diagnostic, mais un signe. Pour certaines causes, comme la granulomatose avec polyangéite, la maladie doit être contrôlée par un traitement médical avant la reconstruction. Il faut aussi savoir que les analyses de sang peuvent être normales lorsque l’atteinte est limitée à la sphère ORL.

La gradation repose sur la classification de Daniel, et la catégorie de type 0 rappelle que tout aspect creusé ne correspond pas à une réelle perte de soutien.

La reconstruction est avant tout une chirurgie du cartilage. Le septum étant épuisé dans la plupart des cas, le cartilage costal est décrit comme le matériau principal des reconstructions étendues.

Enfin, l’évaluation précoce présente un bénéfice concret : dans les cas légers et modérés sans raccourcissement du nez, le résultat esthétique et fonctionnel atteignable est meilleur que dans les cas avancés.

Si un affaissement de l’arête nasale est constaté, il est souhaitable d’être évalué par un médecin ORL, afin d’en rechercher la cause et de déterminer la prise en charge adaptée. Pour des informations générales sur les interventions, vous pouvez consulter la page consacrée à la rhinoplastie et, pour les problèmes de cloison, la page consacrée à la septoplastie.

Vous pouvez m’envoyer vos questions par WhatsApp ; j’ajoute à l’article les questions qui reviennent souvent.

Ce contenu est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas un examen médical, un diagnostic ou un traitement. Les résultats varient d’une personne à l’autre. Pour votre situation personnelle, consultez un médecin de la spécialité concernée.

Questions fréquentes

Comment se forme un nez en selle ?

Il s’agit de la perte de hauteur de l’arête résultant d’une insuffisance de la colonne de soutien septale ou de la voûte moyenne. Les principales causes sont le retrait excessif de cartilage lors d’une chirurgie antérieure, les traumatismes, l’hématome de la cloison non traité, les maladies auto-immunes, la consommation de cocaïne et les infections destructrices.

Touche-t-il uniquement l’apparence ?

Non. La structure qui s’affaisse est aussi celle qui maintient les voies aériennes ouvertes. Lorsque la littérature décrit le nez en selle, elle mentionne conjointement une obstruction nasale de degré variable et une obstruction des voies aériennes.

Pourquoi recherche-t-on d’abord la cause ?

Parce que le nez en selle est un signe, et non un diagnostic. Dans les causes auto-immunes comme la granulomatose avec polyangéite, la maladie doit être contrôlée par un traitement immunosuppresseur avant d’envisager une reconstruction. Une réparation réalisée pendant une maladie active risque de ne pas être durable.

Si ma prise de sang est normale, une cause auto-immune est-elle écartée ?

Pas toujours. La littérature indique que, dans la granulomatose avec polyangéite limitée à la sphère ORL, les taux de c-ANCA peuvent être moins élevés. Si nécessaire, un prélèvement de tissu est envisagé.

Quand consulter après un traumatisme ?

Une évaluation est souhaitable même en l’absence de déformation visible. Un hématome de la cloison non traité peut évoluer vers un abcès et détruire le cartilage ; c’est une cause évitable de nez en selle.

Quel cartilage utilise-t-on pour la correction ?

S’il reste suffisamment de septum, c’est la source idéale. Mais dans la plupart des nez en selle, le septum est épuisé. Dans ce cas, le cartilage costal est décrit comme le matériau principal des reconstructions étendues ; il est privilégié car il est abondant, solide et facile à modeler.

Peut-on le corriger par un produit de comblement ?

Dans des cas limités, il peut améliorer l’aspect, et un cas publié l’a jugé efficace et sûr. Mais le comblement ne reconstruit pas le soutien structurel et ne corrige pas les troubles respiratoires ; ce n’est pas une alternative à la reconstruction structurelle.

Consulter tôt fait-il une différence ?

Oui. Selon la littérature, dans les déformations légères et modérées sans raccourcissement du nez, de meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels peuvent être obtenus que dans les cas avancés.