Come si corregge il naso a sella?

Il naso a sella è una perdita strutturale che si manifesta come un cedimento del dorso nasale e che quasi sempre si accompagna a problemi respiratori. Il meccanismo di fondo è la perdita del sostegno del setto, che regge il naso. Prima di pianificare qualsiasi correzione è indispensabile indagarne la causa, perché alcune cause richiedono un trattamento medico prima della chirurgia. Nei casi lievi e moderati i risultati sono nettamente migliori rispetto ai casi avanzati.

Il naso a sella si riconosce dal suo aspetto allo specchio: il dorso è infossato, il profilo è concavo e la punta sembra rivolta verso l’alto.

Questo quadro, però, ha due caratteristiche, ed entrambe vengono spesso trascurate.

La prima: non riguarda quasi mai soltanto l’aspetto. La struttura che cede è anche quella che mantiene aperte le vie aeree.

La seconda: non è una malattia, ma una conseguenza. E correggerlo senza indagarne la causa non è l’approccio corretto.

In questo articolo spiego perché si forma, quali cause richiedono prima una valutazione medica e come si pianifica la ricostruzione.

Il meccanismo: la perdita della colonna di sostegno

L’altezza del dorso nasale è sostenuta da una struttura situata sotto la parte visibile.

La porzione anteriore e superiore del setto forma un sostegno che in letteratura viene chiamato L-strut. Questa struttura è la colonna che regge il dorso e la punta del naso.

La definizione della letteratura è chiara: il naso a sella è la perdita di altezza del dorso dovuta all’insufficienza della colonna di sostegno settale o della volta media.

In altre parole, il problema non è nella pelle, nel grasso o nel muscolo, ma nell’impalcatura.

Per questo anche la soluzione non è un filler né un intervento superficiale, ma la ricostruzione della struttura.

Perché è coinvolta anche la respirazione?

Perché la stessa struttura svolge due funzioni contemporaneamente.

Il setto e la volta media formano le pareti della valvola nasale interna, il punto più stretto delle vie aeree. Quando questo sostegno cede, anche la valvola si restringe.

Infatti, quando la letteratura descrive il naso a sella, cita insieme vari gradi di ostruzione nasale e di ostruzione delle vie aeree.

L’approccio ai problemi della valvola nasale è trattato separatamente nella pagina sulla chirurgia della valvola nasale.

Le cause

Le principali cause indicate in letteratura sono le seguenti.

1. Un precedente intervento al naso

È una delle cause più frequenti. In un precedente intervento – in particolare nella chirurgia del setto – l’asportazione eccessiva della cartilagine che forma la colonna di sostegno può portare con il tempo a un cedimento.

Come riporta la letteratura: durante la rinoplastica, la rimozione eccessiva di cartilagine settale, soprattutto di quella che sostiene il terzo medio del naso, può causare con il tempo il cedimento del dorso.

Un dettaglio importante: il cedimento può non comparire subito. Si sviluppa nell’arco di mesi, a volte di anni.

2. Trauma

Le fratture nasali gravi con danno del setto sono indicate in letteratura come una delle cause più frequenti di naso a sella.

3. Ematoma del setto non trattato

Merita un’attenzione particolare perché è una causa prevenibile.

Dopo un trauma, all’interno del setto può raccogliersi del sangue. Se questa raccolta non viene drenata, il nutrimento della cartilagine si compromette, può formarsi un ascesso e la cartilagine si distrugge.

La letteratura lo descrive chiaramente: un ematoma del setto non trattato evolve in ascesso e distrugge la cartilagine.

Conseguenza pratica: dopo un trauma nasale è necessaria una visita anche se dall’esterno non si vede una deformità evidente. Nei bambini questo è particolarmente importante.

4. Malattie autoimmuni e infiammatorie

Questo argomento è la parte più critica dell’articolo e lo tratto in una sezione a parte.

5. Uso di cocaina

Come riportato in letteratura, l’uso intranasale cronico di cocaina distrugge la cartilagine settale attraverso vasocostrizione e danno tissutale e può portare a un naso a sella per distruzione progressiva dei tessuti.

6. Infezioni e perforazione del setto di lunga data

Le infezioni a decorso distruttivo e una perforazione del setto presente da molto tempo possono portare al cedimento del dorso.

7. Differenze strutturali congenite

Prima si indaga la causa

Questa sezione è la parte più importante dell’articolo.

Il naso a sella non è una diagnosi, ma un reperto. E per alcune cause la chirurgia non è il primo passo.

Granulomatosi con poliangioite (GPA)

La GPA – in passato chiamata granulomatosi di Wegener – è una vasculite autoimmune che colpisce i piccoli vasi sanguigni. Può interessare diversi apparati, tra cui i reni e le vie respiratorie.

E in alcuni pazienti il coinvolgimento del naso può essere il primo segno.

Il meccanismo descritto in letteratura è il seguente: la deformità nasale da GPA deriva dalla perdita progressiva del sostegno strutturale del naso. L’infiammazione granulomatosa cronica provoca la distruzione della cartilagine e dell’osso.

Un caso pubblicato

Una donna di 68 anni con una storia di sinusite cronica sviluppa un naso a sella. La paziente nega l’uso di droghe.

La biopsia della cartilagine settale mostra un’infiammazione cronica necrotizzante, una vasculite focale e una cicatrizzazione fibrotica, reperti compatibili con la GPA.

La conclusione degli autori è chiara: nei pazienti con reperti nasosinusali, in particolare in presenza di sinusite cronica, considerare la GPA è di importanza cruciale.

E un’insidia a cui prestare attenzione

Un dettaglio importante riportato nella stessa fonte: nella GPA limitata al distretto otorinolaringoiatrico, i livelli di c-ANCA possono essere meno elevati.

Quindi un esame del sangue nella norma non esclude la malattia. Se necessario, si valuta un prelievo di tessuto.

Ordine del trattamento: prima la malattia, poi la struttura

Il principio indicato in letteratura è chiaro:

Nei pazienti con granulomatosi con poliangioite attiva o policondrite recidivante, la malattia deve essere tenuta sotto controllo con una terapia medica immunosoppressiva prima di prendere in considerazione la ricostruzione.

La ragione è comprensibile: una ricostruzione eseguita con la malattia in fase attiva potrebbe non essere duratura, perché lo stesso processo distruttivo prosegue.

La letteratura sottolinea inoltre che il momento dell’intervento è estremamente importante.

Conseguenza pratica

Se si nota un cedimento del dorso nasale senza una chiara storia di trauma o di intervento, la valutazione non dovrebbe essere solo estetica.

Tra gli aspetti da indagare rientrano una storia di sinusite cronica, sangue dal naso, croste, perdita dell’olfatto e sintomi generali.

Gradazione: la classificazione di Daniel

Il naso a sella viene classificato in base alla gravità, e questa classificazione determina direttamente il piano di trattamento.

Tipo	Definizione	Approccio
Tipo 0	Pseudosella – nessuna reale perdita di sostegno	Valutato diversamente
Tipo I	Lieve	Camuffamento estetico
Tipo II	Moderato	Riparazione della volta cartilaginea
Tipo III	Avanzato	Ricostruzione composita
Tipo IV	Grave	Ricostruzione strutturale
Tipo V	Molto grave	Ricostruzione nasale

Tipo 0: non ogni aspetto infossato è una sella

Questa categoria è interessante e pratica.

La pseudosella è un dorso che appare infossato senza una reale perdita di sostegno. Ad esempio, un gibbo marcato nella parte alta del dorso può far sembrare infossata la zona immediatamente sottostante.

In questo caso non si tratta di ricostruire un sostegno che non manca, ma di correggere le proporzioni.

Per questo la valutazione considera il naso nel suo insieme, non un singolo punto.

Intervenire presto cambia il risultato

Questo dato è l’informazione più incoraggiante per il paziente.

Come riportato in letteratura: nelle deformità a sella lievi e moderate (tipo I e II), senza accorciamento del naso o con un accorciamento minimo, si possono ottenere risultati estetici e funzionali migliori rispetto ai casi avanzati.

In altre parole, man mano che il cedimento progredisce e si aggiunge l’accorciamento del naso, il risultato raggiungibile si riduce.

Questo è il beneficio concreto di una valutazione precoce.

Ricostruzione: un intervento sulla cartilagine

La letteratura lo riassume così: la ricostruzione del naso a sella è essenzialmente un intervento sulla cartilagine.

Fonti di cartilagine

Cartilagine settale. Se ne resta a sufficienza, costituisce una base ideale. Tuttavia, in buona parte dei casi di naso a sella il setto è già esaurito o danneggiato – spesso è proprio questa la causa della deformità.

Cartilagine auricolare. Fornisce un volume limitato e, per la sua curvatura naturale, non è adatta a innesti grandi che richiedono un sostegno diritto e rigido.

Cartilagine costale. La letteratura la descrive come il materiale principale per la ricostruzione estesa del naso a sella quando setto e orecchio non bastano: abbondante, resistente e modellabile.

In una serie di quarantadue pazienti è stato riportato l’uso della cartilagine costale come materiale d’innesto principale, prelevata con un’incisione sottomammaria e con una tecnica che preserva la striscia inferiore.

Tecniche

Nei casi lievi e moderati (tipo I-II): secondo la letteratura possono essere trattati con spreader graft estesi fissati a uno strut columellare, con un innesto di estensione settale o con un innesto di sostituzione settale.

Nei casi avanzati (tipo III-IV): è necessaria una ricostruzione strutturale.

Una tecnica di rilievo in questo gruppo è descritta come innesto strut a L in cartilagine costale. Si esegue in un unico tempo con un approccio di rinoplastica aperta e prevede il posizionamento di un sostegno indipendente a forma di L in cartilagine costale.

In una serie di sette pazienti questa tecnica è stata riportata come efficace nelle deformità di tipo III e IV.

Il vantaggio di visibilità offerto dalla tecnica aperta l’ho illustrato nell’articolo sulla rinoplastica aperta.

Perché la tecnica aperta?

Nella ricostruzione del naso a sella si preferisce l’approccio aperto, e il motivo è strutturale.

Posizionare con precisione grandi innesti strutturali e fissarli in modo sicuro richiede una visione diretta. Inoltre, ricostruire l’impalcatura non è un lavoro che si possa fare attraverso una finestra limitata.

Esiste un’opzione non chirurgica?

In casi limitati, sì.

In letteratura è riportato un caso clinico di utilizzo di filler all’acido ialuronico per una deformità a sella residua dovuta a GPA, valutato come efficace e sicuro.

Ma il contesto va letto con attenzione:

• Si trattava di una deformità residua
• La malattia nasale della paziente non era sotto controllo, quindi la chirurgia non era indicata
• Il filler non ricostruisce il sostegno strutturale; maschera l’infossamento in superficie

Conclusione: il filler non è un’alternativa alla ricostruzione strutturale. Quando la chirurgia non è indicata o viene rimandata, può essere considerato nei casi lievi come opzione per migliorare l’aspetto.

E un limite importante: il filler non corregge i problemi respiratori. Se le vie aeree sono ristrette, serve una soluzione strutturale.

In che cosa consiste la valutazione?

1. Anamnesi dettagliata. Traumi, interventi precedenti, sangue dal naso, croste, perdita dell’olfatto, sinusite cronica, sintomi generali.
2. Esame dell’interno del naso. Integrità del setto, presenza di perforazione, stato della mucosa.
3. Valutazione dinamica della valvola. Va eseguita durante la respirazione.
4. Esame esterno e gradazione.
5. Esami di laboratorio e imaging, se necessario. Esami specifici in caso di sospetta malattia autoimmune.
6. Biopsia, se necessario. Soprattutto quando gli esami del sangue non forniscono informazioni sufficienti.
7. Valutazione delle fonti di cartilagine. Quanto setto è rimasto, sarà necessaria la cartilagine costale?

Il quinto e il sesto punto non vanno tralasciati nei casi in cui la causa non è chiara.

Che cosa discutere prima di decidere

1. La causa del cedimento è stata individuata?
2. È stata esclusa una causa autoimmune?
3. Di che grado è la deformità?
4. Da dove verrà prelevata la cartilagine – è rimasto setto, servirà la costola?
5. Il problema respiratorio sarà trattato nello stesso intervento?
6. È previsto un intervento in un unico tempo o per fasi?
7. Quale risultato è raggiungibile?

Le prime due domande sono le più importanti. Una ricostruzione pianificata senza indagare la causa potrebbe non essere duratura se il processo di fondo prosegue.

La quarta domanda determina la portata dell’intervento. Se serve cartilagine costale, ciò comporta una sede donatrice in più, un intervento più lungo e un recupero più lungo.

Aspettative realistiche

Se pianificata correttamente, la ricostruzione del naso a sella può migliorare in modo evidente sia l’aspetto sia la respirazione.

La letteratura riporta una correzione duratura, senza nuovo cedimento, quando si utilizzano innesti strutturali adeguati e una fissazione sicura.

Due limiti, però, vanno conosciuti fin dall’inizio:

1. Il grado determina il risultato. Nei casi lievi e moderati il risultato raggiungibile è migliore rispetto ai casi avanzati.

2. Se c’è una malattia di base, si tratta prima quella. Una ricostruzione eseguita durante una malattia infiammatoria attiva comporta un rischio, perché il processo continua.

Le difficoltà generali dei casi di revisione le ho trattate nell’articolo sulla rinoplastica di revisione.

In sintesi

Il naso a sella è la perdita di altezza del dorso dovuta all’insufficienza della colonna di sostegno settale o della volta media. Quasi sempre si accompagna a problemi respiratori, perché la struttura che cede è anche quella che mantiene aperte le vie aeree.

Tra le cause rientrano la rimozione eccessiva di cartilagine in un precedente intervento al naso, i traumi, l’ematoma del setto non trattato, le malattie autoimmuni, l’uso di cocaina e le infezioni.

E il punto più importante è questo: il naso a sella non è una diagnosi, ma un reperto. Per alcune cause, come la granulomatosi con poliangioite, la malattia deve essere tenuta sotto controllo con una terapia medica prima della ricostruzione. Va inoltre ricordato che gli esami del sangue possono risultare nella norma quando il coinvolgimento è limitato al distretto otorinolaringoiatrico.

Per la gradazione si utilizza la classificazione di Daniel, e la categoria di tipo 0 ricorda che non ogni aspetto infossato corrisponde a una reale perdita di sostegno.

La ricostruzione è essenzialmente un intervento sulla cartilagine. Poiché nella maggior parte dei casi il setto è esaurito, la cartilagine costale è descritta come il materiale principale per la ricostruzione estesa.

Infine, la valutazione precoce ha un beneficio concreto: nei casi lievi e moderati senza accorciamento del naso, il risultato estetico e funzionale raggiungibile è migliore rispetto ai casi avanzati.

Se si nota un cedimento del dorso nasale, è opportuna una valutazione da parte di un medico specialista in otorinolaringoiatria, sia per indagarne la causa sia per stabilire l’approccio adeguato. Per informazioni generali sugli interventi può consultare la pagina sulla rinoplastica e, per i problemi del setto, la pagina sulla settoplastica.

Può inviarmi le sue domande tramite WhatsApp; aggiungo all’articolo gli argomenti richiesti più spesso.

Questo contenuto ha esclusivamente scopo informativo e non sostituisce la visita medica, la diagnosi o il trattamento. I risultati variano da persona a persona. Per la sua situazione personale si rivolga a un medico della specializzazione pertinente.

Domande frequenti

Perché si forma il naso a sella?

È la perdita di altezza del dorso dovuta all’insufficienza della colonna di sostegno settale o della volta media. Tra le cause principali rientrano la rimozione eccessiva di cartilagine in un precedente intervento, i traumi, l’ematoma del setto non trattato, le malattie autoimmuni, l’uso di cocaina e le infezioni distruttive.

Riguarda solo l’aspetto?

No. La struttura che cede è anche quella che mantiene aperte le vie aeree. Quando la letteratura descrive il naso a sella, cita insieme vari gradi di ostruzione nasale e delle vie aeree.

Perché si indaga prima la causa?

Perché il naso a sella è un reperto, non una diagnosi. Nelle cause autoimmuni come la granulomatosi con poliangioite, la malattia deve essere tenuta sotto controllo con una terapia immunosoppressiva prima di considerare la ricostruzione. Una riparazione eseguita con la malattia attiva potrebbe non essere duratura.

Se il mio esame del sangue è normale, una causa autoimmune è esclusa?

Non sempre. La letteratura segnala che nella granulomatosi con poliangioite limitata al distretto otorinolaringoiatrico i livelli di c-ANCA possono essere meno elevati. Se necessario, si valuta un prelievo di tessuto.

Quando farsi visitare dopo un trauma?

Una valutazione è opportuna anche in assenza di una deformità visibile. Un ematoma del setto non trattato può evolvere in ascesso e distruggere la cartilagine: è una causa prevenibile di naso a sella.

Quale cartilagine si utilizza per la correzione?

Se resta abbastanza setto, è la fonte ideale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi di naso a sella il setto è esaurito. In tal caso la cartilagine costale è descritta come il materiale principale per la ricostruzione estesa; è preferita perché abbondante, resistente e modellabile.

Si può correggere con un filler?

In casi limitati può migliorare l’aspetto e, in un caso clinico pubblicato, è risultato efficace e sicuro. Tuttavia il filler non ricostruisce il sostegno strutturale e non corregge i problemi respiratori; non è un’alternativa alla ricostruzione strutturale.

Rivolgersi presto fa la differenza?

Sì. Secondo la letteratura, nelle deformità lievi e moderate senza accorciamento del naso si possono ottenere risultati estetici e funzionali migliori rispetto ai casi avanzati.