Chirurgie endoscopique des sinus : quand faut-il opérer une sinusite ?

La chirurgie endoscopique des sinus est une étape thérapeutique envisagée chez les personnes atteintes de sinusite chronique qui n’ont pas suffisamment répondu à un traitement médical adapté. Son but n’est pas de faire disparaître la maladie, mais d’aérer les sinus et de permettre au traitement médical d’être efficace. Le traitement doit aussi être poursuivi après l’opération.

La plupart des personnes qui vivent avec une sinusite chronique posent la même question : « J’en ai assez. Si je me fais opérer, est-ce que ce sera fini ? »

La réponse honnête diffère de la plupart des réponses que vous trouverez sur internet.

La chirurgie endoscopique des sinus est une méthode efficace qui fait une nette différence chez le bon patient. Cependant, ce n’est pas une intervention qui met fin à la maladie. Ce n’est pas une faiblesse de la technique, mais une réalité liée à la nature de la maladie.

Dans cet article, j’explique ce que fait réellement l’opération, quand elle est envisagée, quelle place occupe la méthode par ballonnet et ce qui doit être poursuivi après la chirurgie.

Qu’est-ce que la sinusite chronique ?

La rhinosinusite chronique se définit comme une inflammation de la muqueuse du nez et des sinus qui dure plus de 12 semaines. Les symptômes sont une obstruction nasale, un écoulement nasal ou un écoulement dans la gorge, une pression et une sensation de plénitude au niveau du visage et une diminution de l’odorat.

Le point essentiel à comprendre est le suivant : la sinusite chronique n’est pas une infection à répétition, mais une maladie inflammatoire persistante.

Cette distinction détermine directement le traitement. Une infection se soigne et se termine ; une maladie inflammatoire se contrôle et se surveille, exactement comme l’asthme ou l’eczéma.

La maladie se divise en deux formes principales : la rhinosinusite chronique avec polypes et sans polypes. Cette distinction modifie à la fois le plan de traitement et les perspectives à long terme.

D’abord le traitement médical : pourquoi on ne peut pas s’en passer

Les recommandations sont claires sur ce point et le niveau de preuve est élevé.

Le document de consensus européen sur la rhinosinusite et les polypes nasaux indique que, chez la plupart des patients atteints de rhinosinusite chronique, un traitement médical adapté est aussi efficace que la chirurgie, et que la chirurgie doit donc être réservée aux patients qui n’y répondent pas suffisamment. Cela repose sur l’un des niveaux de preuve les plus élevés.

Un traitement médical adapté comprend généralement :

• Des lavages de nez au sérum salé – simples, mais la base du traitement
• Des corticoïdes par voie nasale – en spray ou dans la solution de lavage
• Dans les cas où cela est jugé nécessaire, des corticoïdes par voie générale sur une courte durée
• Un antibiotique adapté en cas de signes d’infection bactérienne
• Le traitement d’une allergie associée

Ce traitement doit être suivi suffisamment longtemps et de la bonne façon. La situation que je rencontre le plus souvent est la suivante : le patient dit « j’ai pris des médicaments, ça n’est pas passé » ; en entrant dans les détails, on s’aperçoit que le spray a été utilisé quelques semaines puis arrêté, ou appliqué avec une mauvaise technique.

Un traitement mal suivi ne compte pas comme un échec thérapeutique. La décision d’opérer ne doit être prise qu’après un véritable essai suffisant du traitement.

Que fait réellement l’opération ?

Cette partie est la plus importante de l’article, car l’objectif de l’opération est souvent mal compris.

Les objectifs de la chirurgie endoscopique des sinus sont clairement définis dans les recommandations :

1. Créer une cavité qui englobe l’orifice naturel du sinus
2. Assurer une aération suffisante du sinus
3. Faciliter la clairance mucociliaire
4. Permettre aux médicaments locaux d’atteindre l’intérieur du sinus

Je voudrais m’arrêter en particulier sur le quatrième point, car il résume toute la logique.

Avant l’opération, un médicament pulvérisé dans le nez n’atteint pas le sinus, car les passages sont étroits et obstrués. L’opération ouvre ces passages. Résultat : l’opération ne remplace pas le médicament – elle lui permet d’agir.

C’est encore plus net chez les patients porteurs de polypes. Les recommandations définissent le but de la chirurgie comme l’ablation de la muqueuse malade et des polypes, afin que les corticoïdes atteignent les sinus et ainsi d’améliorer les résultats du traitement médical après l’opération.

Autrement dit, l’opération n’est pas la fin du traitement, mais la condition préalable à un traitement efficace.

Quand l’opération est-elle envisagée ?

Situations qui nécessitent une évaluation chirurgicale :

• Persistance des symptômes malgré un traitement médical adapté et suffisamment long
• Mise en évidence objective de la maladie à l’endoscopie ou au scanner
• Polypose étendue gênant la respiration nasale
• Asthme associé qui ne peut être contrôlé
• Obstruction sinusienne d’un seul côté – nécessite une évaluation distincte
• Lésions structurelles comme une balle fongique
• Complications s’étendant à la région de l’œil ou à la base du crâne

Les deux derniers points diffèrent des autres et nécessitent une évaluation prioritaire.

Une remarque sur l’imagerie : le scanner est généralement réalisé une fois le traitement médical terminé. Un scanner réalisé pendant une infection active peut surestimer l’étendue réelle de la maladie.

Quelle place pour la sinuplastie par ballonnet ?

La méthode par ballonnet fait beaucoup parler d’elle ces dernières années et est souvent présentée comme une alternative à la chirurgie endoscopique. La réalité est plus nuancée.

Dans la sinuplastie par ballonnet, un fin cathéter est placé dans l’orifice du sinus et le ballonnet situé à son extrémité est gonflé pour élargir le rétrécissement. Aucun tissu n’est retiré. Dans certains cas, l’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire.

Quand est-elle adaptée ?

La méthode par ballonnet est considérée comme indiquée dans la rhinosinusite chronique sans polypes et limitée, dans les cas touchant les sinus maxillaires, frontaux et sphénoïdaux.

Où atteint-elle ses limites ?

C’est le point crucial : le ballonnet ne peut pas traiter une atteinte des sinus ethmoïdaux.

Les sinus ethmoïdaux se situent entre les deux yeux et se composent de nombreuses petites cellules. Le cathéter à ballonnet ne peut pas être utilisé sur cette structure – il n’y a pas d’orifice unique à dilater.

Or les polypes nasaux se développent principalement justement dans la région ethmoïdale.

Conséquence pratique : chez un patient atteint de rhinosinusite chronique avec polypes, la méthode par ballonnet n’atteint pas la zone où se trouve la maladie. Ce n’est pas un défaut de la méthode, mais une limite de son champ d’application.

Peut-on les associer ?

Oui. Le ballonnet et la chirurgie endoscopique peuvent être utilisés au cours de la même séance ; on parle alors d’intervention hybride. Par exemple, pendant que la région ethmoïdale est ouverte par endoscopie, l’orifice du sinus frontal peut être élargi par ballonnet.

La bonne question n’est donc pas « ballonnet ou chirurgie ? ». La bonne question est : quels sinus sont atteints, et y a-t-il des polypes ? La réponse détermine d’elle-même la méthode.

Gérer les attentes : la partie la plus importante

La recommandation de pratique clinique 2025 de l’American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery sur le traitement chirurgical contient une recommandation clé pour les médecins. Elle exige qu’avant l’opération, le patient soit informé :

• que la maladie est chronique et peut récidiver
• qu’un traitement médical au long cours est nécessaire
• que ces éléments peuvent varier selon le sous-type de la maladie

La même recommandation précise que la chirurgie ne doit être proposée que lorsque le bénéfice attendu dépasse celui de la prise en charge non chirurgicale, que les résultats ont été clarifiés et que le patient comprend qu’une prise en charge de la maladie à long terme est à prévoir après l’opération.

La raison pour laquelle je cite ces points est simple : si une recommandation dit aux médecins « ne promettez pas la guérison, expliquez le risque de récidive », le patient doit lui aussi décider en connaissance de cause.

Taux de réussite et récidive

La littérature rapporte des taux de réussite à long terme compris entre 76 % et 98 %. Cette large fourchette varie selon le sous-type de la maladie et la méthode des études.

Cependant, les mêmes sources indiquent aussi qu’une part importante des patients conserve des symptômes ou récidive au cours des un à deux premières années.

Un chiffre concret : dans une étude nationale portant sur 3 506 patients opérés d’une rhinosinusite chronique avec polypes, 15,9 % ont eu au moins une chirurgie de révision. Le délai médian avant la révision était de 425 jours.

Ces chiffres ne visent pas à décourager, mais à poser un cadre réaliste. Si environ un patient sur six a besoin d’une deuxième opération, cela signifie aussi que cinq sur six n’en ont pas besoin.

Pourquoi l’opération peut-elle être insuffisante ?

Les principales causes décrites dans la littérature sont : le déplacement latéral du cornet moyen, la formation d’adhérences, le rétrécissement de l’orifice ouvert, la persistance ou la récidive de l’œdème de la muqueuse et la repousse des polypes.

Certaines dépendent de la technique chirurgicale, d’autres des soins postopératoires, d’autres encore de la sévérité du processus inflammatoire sous-jacent.

Après l’opération : la période décisive

L’opération n’est pas la fin du traitement, mais le début d’une nouvelle phase. La façon dont cette phase est gérée influence nettement le résultat à long terme.

1. Des lavages de nez réguliers au sérum salé. C’est la mesure la plus importante après l’opération ; elle est généralement poursuivie longtemps.
2. La poursuite des corticoïdes locaux. C’est le véritable bénéfice de l’opération – le médicament peut désormais atteindre les sinus. L’arrêter revient à perdre l’avantage obtenu.
3. Des contrôles endoscopiques. Les adhérences et les rétrécissements se prennent facilement en charge s’ils sont repérés tôt.
4. Le traitement des maladies associées. Sans contrôle de l’allergie et de l’asthme, la maladie des sinus ne peut être contrôlée.
5. L’arrêt du tabac. Le tabac altère directement la clairance mucociliaire.

Le deuxième point peut être considéré comme le résumé de tout l’article. Le patient qui arrête son traitement après l’opération ne profite pas de la possibilité qu’elle lui a ouverte.

Une option supplémentaire en cas de polypes

Ces dernières années, les biothérapies ont rejoint les options de traitement de la rhinosinusite chronique avec polypes liée à une inflammation de type 2. Elles peuvent être envisagées chez les patients dont la maladie persiste malgré le traitement conventionnel.

Ce n’est pas une option qui remplace la chirurgie, mais une avancée qui élargit l’éventail des traitements. L’indication nécessite une évaluation distincte.

Risques de l’opération

La chirurgie endoscopique des sinus est considérée comme une intervention sûre. Chez l’enfant, les taux de complications rapportés sont d’environ 0,6 % de complications majeures et 2 % de complications mineures.

Parmi les situations possibles figurent le saignement, les adhérences, une modification de l’odorat et – rarement – des complications liées à la proximité de l’orbite ou de la base du crâne.

La proximité anatomique des sinus avec l’œil et la base du crâne explique pourquoi cette chirurgie exige une connaissance anatomique détaillée. L’analyse attentive du scanner préopératoire fait donc partie de la pratique standard.

Ce qu’il faut aborder avant de décider

1. Mon traitement médical a-t-il été suivi assez longtemps et avec la bonne technique ?
2. Ai-je des polypes, et quels sinus sont atteints ?
3. La méthode par ballonnet est-elle adaptée dans mon cas, et pourquoi ?
4. Quel traitement poursuivrai-je après l’opération, et pendant combien de temps ?
5. Quel est le risque de récidive pour mon sous-type ?
6. Comment mon allergie ou mon asthme associés seront-ils pris en charge ?
7. À quoi dois-je m’attendre concernant mon odorat ?

Les points quatre et cinq correspondent exactement à l’information que les recommandations exigent du médecin. Si vous n’obtenez pas de réponses claires à ces questions, demander un second avis est une démarche raisonnable.

En résumé

La chirurgie endoscopique des sinus est une étape thérapeutique efficace chez les personnes atteintes de rhinosinusite chronique qui n’ont pas suffisamment répondu à un traitement médical adapté. Les recommandations indiquent que, chez la plupart des patients, le traitement médical est aussi efficace que la chirurgie ; la chirurgie n’est donc pas la première étape.

Le but de l’opération n’est pas de faire disparaître la maladie, mais d’aérer les sinus, de faciliter la clairance mucociliaire et de permettre aux médicaments locaux d’atteindre les sinus. Autrement dit, l’opération ne remplace pas le médicament, elle lui permet d’agir.

La méthode par ballonnet peut être une option adaptée dans les cas limités sans polypes ; mais comme elle n’atteint pas la région ethmoïdale, elle ne suffit pas à elle seule chez les patients porteurs de polypes. Les deux méthodes peuvent aussi être associées au cours de la même séance.

Les recommandations actuelles exigent qu’avant l’opération, le patient soit informé que la maladie peut être chronique, récidiver et nécessiter un traitement médical au long cours. Cette information ne diminue pas la valeur de la chirurgie ; elle permet de partir avec les bonnes attentes.

Si vous souffrez de symptômes persistants de sinusite, il est conseillé de consulter un médecin ORL afin de déterminer le sous-type de la maladie et de choisir l’étape thérapeutique adaptée.

Vous pouvez envoyer vos questions par WhatsApp ; j’ajoute à cet article les sujets les plus fréquents.

Ce contenu est fourni à titre d’information uniquement et ne remplace pas une consultation, un diagnostic ou un traitement médical. Les résultats varient d’une personne à l’autre. Pour votre situation personnelle, adressez-vous à un médecin de la spécialité concernée.

Questions fréquentes

L’opération de la sinusite guérit-elle complètement la maladie ?

Non. La rhinosinusite chronique est une maladie inflammatoire persistante que l’opération ne fait pas disparaître. Son but est d’aérer les sinus et de permettre au traitement médical d’être efficace. Les recommandations actuelles exigent qu’avant l’opération, le patient soit informé du risque de récidive et de la nécessité d’un traitement médical au long cours.

Quand l’opération est-elle nécessaire ?

Elle est envisagée si les symptômes persistent malgré un traitement médical adapté et suffisamment long, et si la maladie a été mise en évidence objectivement à l’endoscopie ou au scanner. Les recommandations indiquent que, chez la plupart des patients, le traitement médical est aussi efficace que la chirurgie.

La sinuplastie par ballonnet est-elle une alternative à la chirurgie endoscopique ?

Pas dans tous les cas. La méthode par ballonnet convient aux cas limités sans polypes – ceux qui touchent les sinus maxillaires, frontaux et sphénoïdaux. Elle n’atteint pas les sinus ethmoïdaux et, comme les polypes se développent surtout dans cette région, elle ne suffit pas à elle seule chez les patients porteurs de polypes.

Peut-on associer les deux méthodes ?

Oui. L’utilisation du ballonnet et de la chirurgie endoscopique au cours de la même séance s’appelle une intervention hybride. Par exemple, pendant que la région ethmoïdale est ouverte par endoscopie, l’orifice du sinus frontal peut être élargi par ballonnet.

Devrai-je continuer les médicaments après l’opération ?

En général, oui. Le véritable bénéfice de l’opération est que les médicaments locaux peuvent désormais atteindre les sinus. Arrêter le traitement revient à perdre l’avantage apporté par l’opération. La durée et le contenu sont fixés par le médecin selon le sous-type de la maladie.

Faudra-t-il réopérer ?

C’est possible chez une partie des patients. Dans une étude nationale portant sur 3 506 patients opérés d’une rhinosinusite chronique avec polypes, 15,9 % ont eu au moins une chirurgie de révision, avec un délai médian de 425 jours.

Quel est le taux de réussite ?

La littérature rapporte des taux de réussite à long terme compris entre 76 % et 98 %. Cette large fourchette varie selon le sous-type de la maladie et la méthode des études. Les mêmes sources indiquent que, chez une partie des patients, les symptômes persistent ou récidivent.

Vais-je retrouver l’odorat ?

La perte d’odorat est un signe fréquent de la rhinosinusite chronique, particulièrement marqué chez les patients porteurs de polypes. Une amélioration est possible avec l’opération et le traitement qui suit, mais le résultat varie selon la personne et l’ancienneté de la maladie. Les attentes sur ce point doivent être abordées avant l’opération.

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Prof. Dr Öner Çelik – ORL et chirurgie cervico-faciale. Diplômé de la Faculté de médecine de l’Université d’Istanbul, il a effectué sa spécialisation en ORL au Taksim Training and Research Hospital. Il a été enseignant au service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de la Faculté de médecine de l’Université Maltepe et a suivi en 2013 une formation en chirurgie endoscopique avancée des sinus et chirurgie de la base du crâne à l’Ohio State University Wexner Medical Center. Il est membre de la Société et Fondation turques d’ORL et de chirurgie cervico-faciale. À propos du Prof. Dr Öner Çelik

Sources

• Fokkens WJ, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020). Rhinology.
• Shin JH, et al. Clinical Practice Guideline: Surgical Management of Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 2025.
• Hellings PW, et al. EUFOREA/EPOS2020 statement on the clinical considerations for chronic rhinosinusitis with nasal polyps care. Allergy 2024.
• Predictors of revision endoscopic sinus surgery in Finnish patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps (3 506 patients).
• American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery. Clinical Indicators: Endoscopic Sinus Surgery, Adult.
• Sinha, et al. Balloon sinus dilation versus functional endoscopic sinus surgery: systematic review and meta-analysis, 2023.