Qu’est-ce que le cancer papillaire de la thyroïde ? Est-il dangereux et comment le traite-t-on ?

Le cancer papillaire de la thyroïde est le type de cancer thyroïdien le plus fréquent et, en général, celui qui évolue le plus lentement. Environ 80 % des cancers de la thyroïde sont de ce type. Lorsqu’il est détecté à un stade précoce, il répond le plus souvent très bien au traitement ; le traitement principal est la chirurgie. Pour les tumeurs très petites et à faible risque, une surveillance rapprochée plutôt qu’une chirurgie immédiate peut aussi être envisagée chez les patients qui s’y prêtent.

Voir les mots « carcinome papillaire » sur un compte rendu de biopsie inquiète profondément la plupart des personnes. Cette peur est compréhensible ; mais l’évolution de ce type est généralement très différente de l’image qu’évoque le mot « cancer ». Dans cet article, j’explique pas à pas ce que signifie le diagnostic et quelles sont les étapes suivantes.

Qu’est-ce que le cancer papillaire de la thyroïde ?

Le cancer papillaire de la thyroïde est un cancer qui se développe à partir des cellules productrices d’hormones de la glande thyroïde. Il doit son nom aux structures en forme de doigts (papilles) qu’il forme au microscope.

Une particularité de ce type est qu’il peut s’étendre aux ganglions lymphatiques du cou. Même en cas d’atteinte ganglionnaire, l’évolution de la maladie est souvent bonne ; mais comme cela détermine l’étendue de la chirurgie, le cou est toujours évalué par échographie au moment du diagnostic.

Pourquoi en entend-on davantage parler ces dernières années ?

Dans une vaste étude de registre menée aux États-Unis sur la période 1974–2013, l’incidence du cancer de la thyroïde a augmenté en moyenne de 3,6 % par an ; l’essentiel de cette hausse était dû au type papillaire. La détection plus fréquente de très petites tumeurs, liée à la généralisation de l’échographie, en est une cause importante. La même étude montre que les cancers papillaires à un stade avancé ont eux aussi quelque peu augmenté ; autrement dit, la hausse ne s’explique pas entièrement par « davantage de dépistage ».

Le cancer papillaire de la thyroïde est-il dangereux, est-il mortel ?

C’est la question la plus souvent posée dans les moteurs de recherche. La réponse honnête : dans la grande majorité des cas, le cancer papillaire de la thyroïde est un cancer qui se traite et dont les résultats à long terme sont bons ; mais il n’est pas le même pour chaque patient.

Dans la même étude de registre, la mortalité par cancer de la thyroïde est restée d’environ 0,4–0,5 pour 100 000 personnes par an. Les principaux facteurs qui déterminent l’évolution sont :

• La taille de la tumeur et le fait qu’elle dépasse ou non la capsule thyroïdienne
• L’atteinte des ganglions lymphatiques et son étendue
• La dissémination à distance (poumons, os) ; rare, mais elle change la situation
• L’âge : l’évolution est généralement meilleure chez les patients jeunes
• Le sous-type microscopique : certains sous-types peuvent se comporter de façon plus agressive

C’est pourquoi la réponse individuelle à la question « est-ce dangereux ? » ne peut être donnée qu’après une évaluation conjointe du compte rendu anatomopathologique et des résultats d’imagerie.

Quels sont les symptômes ?

Le cancer papillaire de la thyroïde ne donne souvent aucun symptôme. Il est généralement remarqué sous la forme d’un nodule indolore du cou, ou découvert fortuitement lors d’une échographie réalisée pour une autre raison. À mesure qu’il progresse, les signes suivants peuvent apparaître :

• Un gonflement ferme et qui grossit dans le cou
• Des ganglions palpables dans le cou
• Un enrouement persistant
• Des difficultés à avaler ou à respirer

J’ai expliqué quels nodules du cou doivent être évalués dans l’article sur les nodules de la gorge.

Comment le diagnostic est-il posé ?

1. Échographie cervicale : la structure du nodule et les ganglions lymphatiques du cou sont évalués.
2. Cytoponction à l’aiguille fine : des cellules sont prélevées sur le nodule suspect ; le résultat est rendu selon le système Bethesda.
3. Analyses de sang : hormones thyroïdiennes et TSH.
4. Évaluation des cordes vocales : avant l’opération, la mobilité des cordes vocales est contrôlée à l’endoscope.

Comment le traite-t-on ?

Le traitement principal est la chirurgie. L’étendue de l’intervention est déterminée en fonction des caractéristiques de la tumeur :

Situation	Approche générale
Tumeur de moins de 1 cm, à faible risque	Chez les patients qui s’y prêtent, surveillance rapprochée ou ablation d’un lobe de la thyroïde (lobectomie)
Tumeur de 1–4 cm, sans extension au-delà de la capsule ni atteinte ganglionnaire	Lobectomie ou ablation de toute la thyroïde (thyroïdectomie totale)
Tumeur de plus de 4 cm, extension au-delà de la capsule, atteinte ganglionnaire ou dissémination à distance	Thyroïdectomie totale ; curage ganglionnaire cervical en cas d’atteinte ganglionnaire

Ce tableau constitue un cadre général ; il s’appuie sur les recommandations de l’American Thyroid Association, et la décision est prise au cas par cas. Après l’opération, un traitement par iode radioactif est planifié par la médecine nucléaire chez les patients concernés. Si toute la thyroïde a été retirée, une hormone thyroïdienne est prise à vie.

Pendant l’opération, les nerfs qui mobilisent les cordes vocales et les glandes parathyroïdes, qui régulent le calcium, sont préservés. J’ai traité ce sujet en détail dans l’article cancer de la thyroïde et protection des cordes vocales.

Une surveillance est-elle possible pour les très petites tumeurs ?

Les cancers papillaires de moins de 1 cm sont appelés microcarcinomes papillaires. Dans une étude japonaise ayant suivi 5 646 patients entre 1993 et 2019, la tumeur a grossi de 3 mm ou plus chez 3,8 % des patients atteints de microcarcinomes à faible risque qui avaient choisi une surveillance échographique régulière plutôt qu’une chirurgie immédiate. Aucun patient de l’étude n’est décédé d’un cancer de la thyroïde ; les chercheurs ont considéré la surveillance comme une première option valable pour les patients qui s’y prêtent.

La surveillance ne convient pas à tout le monde. La proximité de la tumeur avec la trachée ou le nerf des cordes vocales, l’atteinte ganglionnaire, la possibilité de venir aux contrôles réguliers et la préférence du patient déterminent la décision.

Comment se déroule le suivi après l’opération ?

Le suivi est assuré conjointement avec l’endocrinologie et la médecine nucléaire :

• Analyses de sang régulières (hormones thyroïdiennes, TSH et thyroglobuline)
• Échographie cervicale à intervalles définis
• Imagerie complémentaire si nécessaire

Les intervalles de suivi sont fixés selon le niveau de risque initial et s’espacent avec le temps. Le diagnostic, la chirurgie et la suite de la prise en charge sont présentés ensemble sur la page consacrée au cancer de la thyroïde.